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我认为,许多人对其兽医职业幻想破灭,从而加剧了目前在该行业普遍存在的消极情绪,并增加了保留问题的原因之一,是人们一直对向RCVS投诉,被剔除并被排除在外的背景感到恐惧。他们一生致力于的职业。人们似乎认为这种情况一直在恶化,但这是真的吗?我不知道;当我离开兽医学校时,我当然被教育了RCVS 兽医,在那里保护公众免受兽医做错事。 SPVS在最后一年的学生研讨会上和新的VDS研究生团聚中传达了有关如何避免投诉或避免将其升级为纪律的信息。没有人说过,得到充分的投诉实际上是很少见的,甚至很少出现在纪律委员会面前,除非您是故意欺骗或撒谎的,否则很少会被取消。但是那是二十年前,世界已经改变了。感觉到找别人为不幸罪负责的概念似乎更为普遍,到处都有“不赢不收费”的律师做广告,因此,文化转移也随之而来–如果您对这种情况不满意,那么你不仅值得,而且 有权 只要您能找到某人来指责,便可以获得经济补偿。

本周兽医新闻(2020年1月下旬)RCVS正在考虑降低纪律事项的举证标准,这只会使这种恐惧气氛变得更糟。这些提议的证据级别更改将使投诉更容易从初步调查委员会(PIC)到纪律委员会(DC),因为它们更有可能达到所需的证据标准以证明可证明犯罪。这也使得在DC阶段基于以下原因提起投诉的可能性更大: 可能性 而不是以前的“可以肯定”的标准–即, 做了 事件发生。问题的一部分是,与RCVS有关的许多功能和过程对于该行业的大多数人来说都是隐藏的和神秘的。

我担心这会增加恐惧 导致防御医学实践的增加,这无济于事 动物,客户,我们的同事或专业人士。我已经知道那些 害怕诉讼的人会改变自己的行为 防御我知道,因为我自己有意识地做到了 不知不觉中,当我感觉到这种练习时,企业或老板都没有我的支持。 我不相信如果有人投诉他们会支持我 自费遮盖自己的后背。我看到防御性药物如何减少 我们提供快速,循证和负担得起的兽医的能力 服务,每个人都输了。

防御医学的问题在人类医学界有充分的文献记载和研究(请参见 这里, 这里 这里)。令人担忧的是防御性药物的传染性。自然,在对他们提出投诉的医生中很常见,但在没有直接参与的医生中,也就是那些只收到同事投诉的同事中,这种情况很普遍。在我们现在生活的超级互联世界中,我们的所有同事都在线上。不仅是我们自己的做法,还有我们所在的国家,欧盟,西方世界的做法。并非所有人都可以公开讨论投诉和区议会 但例如,一些Facebook小组允许匿名发帖,这些小组中的讨论通常是关于兽医再次提出投诉。我还担心这些群体的同伴压力以及他们有意或无意地通过的判断会人为地夸大由RCVS的不透明所引起的职业恐惧,“我们会告诉你,如果你做错了一次您这样做”,这是设定可接受标准的方法。

什么是防御医学?

简单的防御医学 言辞背离了常规医学实践,以防诉讼, 由于屈从于各种来源而采取的防御措施 来自系统,客户,监管机构和我们的同行的压力 同事,而不是专注于患者。重点从做事转移 the 最好 thing for the patient to covering your own back 和 then using the 无论疗效如何,无论哪种选择,风险最低。

这包括过分谨慎的行为,例如执行不必要的诊断测试和调查,通常被认为是无害的,以规定不必要的治疗和不必要的程序或住院。它还涵盖了避免任何风险的方式,也许是不给所有者选择权,使他们远离一长串可能且令人担忧的并发症的同意,或者过去在初级保健医师本来可以转介的情况下要求转诊。提供这种护理。我还将在咨询中包括为客户提供选择列表,让他们决定如何进行决策,而不是使用经验,知识和风险评估来指导他们完成决策过程,这是一种协作的经验。

我个人的防御行为 药物要做出更长,更详细的注释,即使 这些花费了更长的时间来编写,从而花费了其他时间。我也 变得更加掌控了我什至没有参与的案件 在,仔细检查一切都已完成,而不是信任我 同事要履行我的指示,有效而不公平地对待主管 工作人员为“有罪直到证明是无辜的”。

这些恐惧来自何处?

如果要解决这种恐惧,我们首先需要了解它的根本原因,然后才能知道它是合理的,还是无所不知。尽管该行业的每个成员都有其自己的激励因素,但某些主题肯定比其他主题更为普遍。

  • 正如我在上文所述,担心投诉,客户和RCVS,如果按照提议降低举证标准,这种情况可能会恶化。我想知道替代纠纷解决方案是否也无意中增加了执业兽医的焦虑感,因为客户现在有了另一种正式的抱怨方式,并且肯定地,经过该过程的兽医的报告通常至关重要,因为他们没有完全免责,而是留下模糊的句子“可以做得更好”。
  • 兽医学校的教学,著名专家的演讲以及实践体系带来的压力,表明神话般的“金本位制”始终是目标,并且是最好的,这意味着甚至有时甚至是彻头彻尾地说,少做任何事情都可能使您敞开心open承担责任或投诉。临床推理已被准则和协议所取代,并伴随着遵守这些准则的压力。
  • 如果您未以某种特定方式达到“黄金标准”,则担心VDS不会覆盖您。这看起来似乎难以置信,但是在CPD活动中,一些临床医生或转介级兽医非常认为这是真实的,并指出“除非您以自己的方式进行,否则VDS不会覆盖您。”尽管VDS通讯启发人指出临床医生可以摆脱困境的方式,我认为这也增加了恐惧感,因此也增加了防御性医学,这实际上符合VDS的最大利益,因为这样他们就不必为如此多的投诉辩护并支付赔偿少。
  • 学生和居民在大学任教时,应将诉讼作为每项临床决定的一部分。
  • 害怕批评和同伴压力。反映服从我们的前辈而不是质疑权威;就是说,不要指出您所尊敬的人或有声誉的人,他们可能在某件事上是错的。
  • 某些兽医工作环境中的过错文化会导致信任的削弱,如果要提出投诉,则期望缺乏支持,甚至错误的责任也可能会转移到那些没有参与的人身上。关键事件审阅更多地是要确定最容易将问题锁定在谁身上(或将其视为不时发生的事情之一),而不是阻止其再次发生。
  • 缺乏领导力和实践指导,以致年轻的兽医不会感到支持,或者如果有人提出投诉,则可能期望某人支持。缺乏对个人技能的培训,这有助于防止将分歧,误解或不满转变为正式投诉。
  • 整个社会对错误和失败的容忍度降低,并且要求治疗方法始终具有预期的积极成果。缺乏对客户的了解,就像人类医学一样,兽医医学是不完美的艺术,不是一门完美的科学。服务驱动型社会的增加使情况更加复杂,在这种情况下,客户不再看到自己在为兽医的时间和专业知识付费,而是越来越多地认为客户已经为所需的结果付费,并且无论结果是可行与否。
  • 兽医和客户均无法分析和评估风险(即可能性与影响)。
  • 两者都与倦怠相关 降低医生的幸福感并增加防御性医疗实践 因此,对于兽医来说,预期会有类似的结果。也许随着这种焦虑的加剧,防御医学的实践会出现倦怠的症状。

防御医学的危险

现在我们 发现了导致潜在恐惧的一些原因 防御医学,让我们反思一下它的一些作用:

  • 纯粹遵循“金本位制”以减少诉讼的机会,从而使个别案件,兽医和所有人的决策无从谈起。 取消临床医生的选择和临床推理,以针对动物最佳利益而量身定制的计划为代价,增加了样板护理。如果仅将治疗选择权限制在风险可忽略的范围之内,从患者身上撤消选择,可能会增加不必要的安乐死
  • 编写临床笔记的主要目的是通过证明医生正在按照护理标准进行练习,而不是将来的任何法律诉讼,而不是将完整和有用的信息传递给后续的临床医生。
  • Reducing evidence-based medicine 和 stifling changes that may actually improve care over time, for fear that you will be judged according to what the majority do rather than what the case-specific evidence as well as client requirements shows is likely to be the 最好 way.
  • 由于过度的,不必要的测试或程序而增加了兽医护理的成本,从而减少了医疗服务的获取并阻止人们治疗小病。
  • 增加了兽医的保险和注册费用。
  • 当临床医生拒绝看到他们的主要知识和技能范围以外的任何事物时,减少他们的学习和成长,并且不挑战自己或学习,阻碍他们的专业成长。这也可能导致工作不满情绪的降低,在这种情况下,思考和诊断的愉快要求被不加思索,严格遵守预定义和不变的规则所取代。
  • 相反,这可能会导致错误诊断或护理不当的情况增加,因为兽医认为他们别无选择,只能简单地选择预先确定的“菜单”是最不适当的,因此最不可能引起诉讼,而不是看着提供给他们的证据,并能够利用他们的技能和直觉来解决各个问题。
  • 滥用药物(例如抗生素)会导致耐药性增加,并且已经普遍认为使用抗生素是合理的,原因仅在于患者期望药物的使用,例如幼猫出现急性腹泻或膀胱炎迹象。
  • 兽医认为,由于错过了一些防御性措施,他们可能会增加压力和焦虑,在投诉后为自己的行为辩护时,他们可能会失去辩护的能力,这不再是罕见的,只有在发生严重错误时,但不可避免的是-希望-尚未发生。压力的增加显然导致职业倦怠的增加。还有一个恶性循环,即更多地意识到潜在的问题,更多地担心它们,从而使看不到手头的任务并使更有可能发生预期的错误。
  • 暗示有一个普遍的“gold-standard”,它为那些想掩饰自己的优柔寡断,缺乏技能或经验的人提供了现成的借口。对于那些在没有积累足够的经验之前就被推到负责任的职位的人来说,这尤其可以告诉他们,例如那些仅在毕业几年后就担任临床主任职位的人。
  • 减少由于担心投诉和诉讼而导致的错误和未遂事件的报告,确保我们日后无法学习如何预防错误和未遂。
  • 降低正确分析风险的能力。
  • 当我们的患者接受不必要的手术时,会降低他们的福利。

之一 我能看到的最大防御医学隐患是 减少循证医学的吸收并改变态度 如果医学要在未来继续改善护理水平,这一点至关重要。 目前,针对严重投诉采取的辩护措施是 具有相同技能和经验的合理兽医将对您有帮助 情况。但是,如果我们都一直在以某种特殊方式做某事,或者 一直服用某种药物进行治疗,然后拿出证据 表明该方法可以改进或需要从根本上改变 道路?如果在特定情况下采用某种“金标准”方法怎么办 禁忌?防御医学的危险在于思维定式变得 固定思考其他人正在做的事情,检查 在Facebook上或CPD会议上的同事审查团队。毕竟,如果 大家 相信某件事是真实的,那么肯定它一定是真实的。那谁会 成为第一个尝试新事物的人–鲜为人知的事物,因此 自动以较少定义的风险边界– if the danger of it 犯错误将破坏纪律处分的主要防线 无法证明其他大多数理性人的情况 这些情况会一样吗?

在“假设”场景中,这并非所有简单的厄运。我可以提出一个非常实际的防御医学实例。已经有 良好的证据水平 已有数年可用,表明没有突然出现全身性疾病或败血症迹象的突然发作的血性水腹泻(现称为“急性出血性腹泻综合征”,AHDS)的狗,全面使用抗生素无益;实际上,越来越多的证据表明大多数病例都是由病毒引起的。尽管如此,我经常看到,每例出血性肠胃炎都会自动并持续地接受广谱抗生素,通常是静脉注射。这就是“每个人都在做”。这是“客户的期望,因此要求”。 “每个人都知道”-至少客户知道-注射比注射​​药好一点,因为牵涉到针头。

当然,这样做会增加抗生素耐药性选择的风险,损害患者的微生物组,其作用持续数月甚至数年,而且如果我们谈论一两个问题,对客户的财务成本可能并不微不足道。在几天内使用不同的静脉抗生素。 (如果您想了解有关AHDS最新发展的更多信息, then there is a 兽医ECC闲谈上的好播客)。

如果我们希望医学继续进步和改进,那么我们就必须做好改变的准备,而不仅仅是盲目地追随几十年或几个世纪以前所做的事情。如果没有能力承担偶尔的风险-经过深思熟虑,管理,同意和理解的风险-我们将永远不会超越草药的进步。不要让我开始顺势疗法,顺势疗法是在关于身体和药物如何起作用的可靠科学事实之前发明的。

标准操作程序是我们职业的重要工具,至少可以希望地由各个领域的领导者创建,经常审查和更新。 RCVS的计划变更旨在改变这一点,以使SOP由保守的共识来定义,与任何敢于采取不同行动的人都面临着日益增加的潜在改变生命的风险,即为自己思考而被淘汰的风险。

我们能做些什么?

这里 我想出一些想法来解决防御问题 医学及其根本原因。我不建议这些是 详尽无遗,并将其作为讨论的起点。我希望你 可以提出更多。

  • 减少恐惧并按比例讨论投诉,因为这在兽医工作的每个部门都是不可避免的。
  • 在各个层面上教人们如何处理投诉,而不仅仅是高级兽医或目前可能希望处理这些问题的临床主管。如果您具备处理此类情况的技能,那么您一开始就不会害怕它们,处理得当的投诉也不太可能升级为达到RCVS的阶段。很多时候,投诉可能仅仅是由于客户感到沮丧,困惑或被低落而引起的,而仅仅试图从他们的角度看待世界,可以帮助您理解为什么他们可能会因对自己的感觉完全合理而感到沮丧您。 VDS为此提供了很多培训,包括 免费的VDS网络研讨会,处理投诉。
  • 提高沟通技巧,以用于咨询和团队合作。在兽医大学课程中,与客户打交道而不是临床问题所涉及的软技能似乎并不十分重要。
  • 讲授协作护理,与客户合作和评估风险的咨询模型。建立临床决策的信心,并开始使用似然比向客户解释统计信息。像初级医生一样,年轻的兽医由于缺乏自信和经验来知道什么程度的干预是合适的,因此更有可能采用防御医学。积极的支持,教学和指导对于帮助他们克服做得充分但又不过分的困难平衡以及判断客户对他们的期望是合理还是过高至关重要。
  • 教导年轻的兽医RCVS DC调查或采取行动的实际风险水平。当前,无论出于何种原因,RCVS都会保留DC以及它试图维护的DC规则和标准,并将其作为一个严密保护的秘密,直到您发现自己站在DC的前面。通过将其保留为“黑匣子”,对DC的恐惧会大大加重-因此,通过增加不可移动的电源的不可理解性(因此只能用低沉的声音说),其效率会大大提高。不论是否故意,塑造这种上帝之手的形象都符合RCVS的利益,即使实际的打击很少见。 从2010年到2015年,每年对RCVS的投诉近800起 每年只有10到12人进入纪律委员会。
  • 谨慎和司法地使用准则和最佳做法,而不是规定性的“黄金护理标准”,可悲的是,这种做法被广泛视为勾号盒练习。实践协议可能会有用的实践领域是那些可能使兽医担心或不确定其决定的情况。最近的例子可能是兽医是否必须在诊所之外参加动物活动,如何处理未注册的治疗请求,应提供给客户的信息水平,以获得知情同意,非工作时间护理标准手术后。
  • 传授“黄金标准”是一件好事,但并非在每种情况下都有望实现。满意度通常是足够好的。 “黄金标准”应该被视为超越了足够好的标准。
  • 在您的实践中监视防御性药物。例如,如果兽医进行防御性练习,则影像学检查和血液检查与会诊的诊断比率可能很高,或者对抗生素的使用进行临床检查表明,特定的兽医对所有腹泻病例都给予了抗生素治疗。
  • Talk about reducing errors 和 mistakes 和 analysing how 最好 to do this. Looking at where errors occur 和 managing 和 preventing them is the 最好 form of defence.
  • 喊出一些人说,如果您不以某种方式做某事,VDS不会掩盖您,或者如果您没有先完成所有测试,则您将无法抵御RCVS。
  • 提高RCVS的透明度和纪律程序。强制性成员资格的专业机构不应成为其成员的主要恐惧。现在该停止柏忌人的形象了。

概要

有时似乎我们个人无法做些什么来减少防御练习的倾向,但是无论我们是一线执业的兽医,实践的领导者还是管理的一部分,我们每个人都有责任提供帮助企业雇主的结构。在意识到允许防御性练习继续进行和扩大的危险之后,了解了施加压力的风险因素,然后思考了我们可以采取的应对措施的一些想法,我希望其他人也可以加入我的行列在恐惧和焦虑中。最重要的是,通过解决当前行业中不断增长的恐惧和压力,我们可以帮助解决日益增长的保留问题,尤其是在我们年轻的同事中。我确信我们都希望拥有一个幸福,健康的职业,所以让我们开始吧。